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临床执业医师外科知识复习指导【医师葡京娱乐场官方网站网】直肠癌术后局部复发的外科治疗

管是否受到浸润可作为预测和判断直肠癌术后局部复发的独立因素[3].早期发现局部复发,是争取再次手术切除的机会并获得治愈的关键。直肠癌局部复发的诊断主要根据病史、症状、体征和影像学检查结果;腔内超声、CT、MRI是诊断直肠癌局部复发的重要手段。用18氟荧光右旋葡萄糖(FDG)全身正电子发射断层摄片(PET)在检测直肠癌局部复发及骨盆、后腹膜、腹部的浸润病变方面,灵敏性和特异性分别为96%、79%. ...
           发布:2010-9-5 5:44:57             作者:佚名              来源:网校





   

外科治疗既可提高局部复发肿瘤的切除率,又可提高局部复发患者的生存率。手术加化疗、放疗表明外科综合治疗可显著延长患者生存时间。

图1 直肠解剖(冠状面)

  直肠癌是我国常见恶性肿瘤之一,近年来发病率呈明显上升趋势,虽然直肠癌的诊断与治疗已取得了长足进步,但术后5年生存率仍保持在50%~60%,直肠癌根治性切除术后的局部复发率高达4%~40%[1,2],局部复发一般早于远处复发, 60%~80%的局部复发是发生在术后2年以内,绝大多数复发时间多在术后8~22个月[3,4].未经治疗的局部复发患者中位生存时间一般为3.5~13个月[5].对直肠癌局部复发的临床分析结果表明,手术切缘是否残留癌细胞和血管是否受到浸润可作为预测和判断直肠癌术后局部复发的独立因素[3].早期发现局部复发,是争取再次手术切除的机会并获得治愈的关键。直肠癌局部复发的诊断主要根据病史、症状、体征和影像学检查结果;腔内超声、CT、MRI 是诊断直肠癌局部复发的重要手段。用18氟荧光右旋葡萄糖(FDG)全身正电子发射断层摄片(PET)在检测直肠癌局部复发及骨盆、后腹膜、腹部的浸润病变方面,灵敏性和特异性分别为96%、79%.

  对直肠癌术后局部复发的外科综合治疗,应充分考虑到直肠癌局部复发因素和复发病变的特点。直肠癌局部复发包括吻合口、盆腔、会阴部和腹壁切口,可涉及淋巴结、腹膜、邻近脏器。局部复发的患者,一部分是吻合口肠腔内复发,多数为肠腔外复发而浸润吻合口,多侵及盆内软组织及邻近脏器或结构。因此,准确判断局部复发病灶大小和浸润程度对决定是否手术切除复发病灶、选择何种手术、联合切除那些脏器、如何选择恰当的外科综合治疗方案有着重要意义。

  一、局部复发灶再手术切除

  及时、合理的外科手术治疗局部复发,是进一步提高患者生存率的主要途径,应首先考虑。应通过对局部复发的类型、复发肿瘤的生物学特性和肿瘤浸润范围等因素,综合分析,确定有无治愈性切除机会;根据肿瘤复发的部位,确定能否施行广泛的整块切除以保证肿瘤的安全切缘。限于盆腔内的局部复发,若侵及骨盆侧壁、坐骨切迹或髂血管引起下肢肿胀者。,肿瘤多不能切除;盆腔内痛疼、下肢痛或坐骨神经痛者,多表示骶神经根受侵,应视为手术禁忌证。一般认为双侧输尿管梗阻、肾盂积水为手术禁忌证,但再次手术解除梗阻后肾功能多可顺利恢复。因此,输尿管梗阻、盆侧壁受侵也应积极解除梗阻,恢复肾功能,对延长患者生存期都具有意义。局部复发伴淋巴结转移者,再手术效果较差。但积极手术切除的患者,其远期效果仍明显优于非手术者。经手术切除的外科综合治疗局部复发患者,5年生存率可达14.8%~51.2%,而未行手术切除治疗患者的5年生存率为0%~4.0%[4,5].

  1. 经腹会阴联合再切除术:对直肠癌经腹前切除或其他保肛术后吻合口局部复发者,可行经腹会阴联合切除,必要时加尾骨切除。保肛术后局部复发病灶一般较孤立,单纯吻合口局部复发的切除率较高,一般为47%~74%.单纯根治性切除后3年、5年生存率分别为40.0%、24.0%[5].局部复发肿瘤病灶的直径<5cm的女性患者,常能达到治愈性切除使局部病变得到有效控制[6].对原来施行Miles手术者,则施行腹会阴联合切除术后的会阴部扩大切除术、全盆腔清扫术,加后盆脏器切除术或全盆脏器切除术。这些挽救性手术往往可以达到治愈目的,其5年生存率仍可达27%~40%[7].

  2. 部分保肛术后局部复发患者,特别是行全系膜切除(TME)后,吻合口的局部复发病灶常侵及周围组织结构或邻近器官。经腹会阴联合切除术后,直肠癌盆腔局部复发肿瘤多侵及盆侧壁或骶前,为保证切缘无残留肿瘤,常需行骶骨切除。明确肿瘤侵润S2水平以下均适合骶骨切除,绝大多数可保留S1神经根,S2、S3神经根应尽可能保留,至少保留一侧神经根。超过S2水平的骶骨切除将影响骨盆的稳定性,并可能波及脊髓。经腹骶根治性切除者加术前或术中放疗,其3年和5年生存率可达41%和18%-30%;局部再复发率37%-69%.经腹骶切除手术复杂,出血多,手术死亡率一般低于9%;手术并发症发生率25%-69%.常见并发症为术中出血,伤口感染、小肠梗阻、尿瘘或输尿管吻合狭窄等[7,8].在不能保证肉眼切缘无残留肿瘤组织的情况下,不宜选用此术式。

  3. 盆腔脏器切除术:直肠癌根治性切除者由于行TME或Miles手术在骶前及骨盆侧方进行了广泛剥离,术后盆腔局部复发,肿瘤常与骶骨及盆侧壁粘连,甚至广泛侵及这些结构,将肿瘤从骶骨表面剥离后切除极可能是经瘤切除。为保证切缘无癌组织残留,对于已侵及周围结构与脏器的局部复发直肠癌,可选择盆脏切除术。女性患者因有子宫作为屏障,膀胱受累机会较少,常行后盆腔脏器切除(PPE)。男性患者前列腺、膀胱、输尿管被浸润,需行全盆脏切除(TPE)。为了保证侧方切缘的安全,必须清扫侧方淋巴结,并整体切除受累脏器,距瘤体的外周切距为2cm.TPE的手术死亡率为10%,手术并发症发生率为40-80%,术后中位生存时间为20个月,5年生存率为18%,局部再复发率37%-69%[7,9].

  4. 姑息性手术:局部复发病灶较大或导致梗阻、出血和穿孔时,可采取姑息性手术治疗,包括行减瘤术。

  对直肠癌局部复发再手术值得注意的是,由于淋巴结转移灶和小的盆壁、腹壁或肠壁癌结节仅靠肉眼判断难以确定,因此,术中对可疑组织行快速冰冻病理检查十分重要,可避免再手术的不彻底性和盲目扩大术式造成不必要的创伤和手术并发症。

  二、术前、术中放疗与化疗加手术

  1. 术前化疗、放疗:术前放疗可以使局部复发病灶缩小,并减小肿瘤的浸润范围,对50%以上的患者可起到降期作用,能提高手术的根治切除率;并能降低肿瘤细胞的生存能力,使其不能在局部种植,降低再复发的可能性;还可减少肿瘤细胞术中播散的可能性。对未接受放疗的直肠癌局部复发患者,术前应接受50Gy剂量的放射治疗,同时持续滴注氟尿嘧啶,增加肿瘤细胞对放射线的敏感性。对已接受过放疗的患者,术前放疗总量为20Gy, —25 Gy/d,在放疗后2天~6周时手术。对于单纯性局部复发病例,术前放疗可使一些不能手术切除病例得到80%治愈性切除效果,3年生存率可达到82%,局部再复发率为18%[10].术前放疗剂量小于45Gy时对吻合口是安全的,对肛门括约肌的影响很小。对于复发性局部癌肿和大部分原来不能切除的癌灶应用术前化疗和放疗后,可使60%~80%的患者由术前肿瘤不能切除变为能够切除,并得到安全的切缘。术前化疗和放疗再加术后化疗,可使50%以上的患者达到根治性性切除,3年生存率可达到80%;而不能切除者生存率仅为38%.

图2 直肠解剖

  2. 术中放疗:术中放疗可直接准确地照射局部复发肿瘤部位,可以发挥最大的肿瘤特异效应,对正常组织损害小。将肿瘤切除后,在术中用放射线灭活残留癌细胞,单次剂量15-20 Gy.直肠癌术后局部复发病例经根治性切除加术前和术中放疗局部控制率为73%-92%,3年存活率可达60%-94%[7,11].

  3. 术后放疗:术后放疗可降低局部再复发率,但对直肠癌局部复发总体生存率无明显改善。放疗对改善患者疼痛症状是有效的。

  实践表明,积极有效的外科综合治疗可显著延长患者的生存时间[10].美国MD Anderson癌症中心治疗盆腔进展复发癌,采用术前化疗与放疗、术中选择性放疗,使77%的患者达到根治性切除,其切缘阴性率达88%.这些结果显示出外科治疗既可提高局部复发肿瘤的切除率,又可提高局部复发患者的生存率、手术加化疗、放疗表明外科综合治疗可显著延长患者生存时间[5].

  直肠癌局部复发病例出现远处转移发生率大于35%,要改善患者长期生存率,除了外科手术、放射治疗、化疗,还应辅以生物治疗等[12].

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